近日，中國太保旗下太平洋健康險與上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院達成創(chuàng)新合作，成功實現國際醫(yī)療互聯網醫(yī)院的數據直連直通。作為首家打通三甲公立醫(yī)院國際部互聯網門診對接的保險公司，太平洋健康險憑借其行業(yè)領先的科技與服務能力，開啟了醫(yī)療智慧服務的新篇章。

通過“太平洋保險e企福”小程序，患者可直通瑞金國際醫(yī)療互聯網門診，輕松完成預約掛號、商保直付授權、在線問診、處方繳費等一系列醫(yī)療服務。就診結束后，患者無需再提交繁瑣的事后理賠申請，就診數據即日回傳至保險公司，由保司自動完成直付理賠結算，真正實現“快賠、直賠、主動賠”，極大提升了患者的就醫(yī)體驗。

這一創(chuàng)新模式以科技金融為核心，以數據互通為特點，標志著太平洋健康險與公立醫(yī)院在支付結算合作上邁出了重要一步。

1.jpg政策鼓勵商保發(fā)揮支付端作用，深化商保醫(yī)保協(xié)同發(fā)展新范式

近年來，隨著醫(yī)保改革的持續(xù)深化和DRG/DIP醫(yī)保支付方式的逐步推廣，患者對高品質醫(yī)療服務的需求不斷增加。商業(yè)健康保險如何拓展保障深度和廣度，提升高品質醫(yī)療服務的可及性，緩解患者自費費用壓力，進一步提升商業(yè)健康險賠款支出在個人醫(yī)療支出中的占比，已成為行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。同時，國家大力推進醫(yī)保商保數據互通的政策，以及科技賦能保險服務的不斷深化，為商業(yè)健康險與醫(yī)保體系的融合提供了有效支撐。

2024年國務院發(fā)布《關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》，明確提出要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險產品形式，推動就醫(yī)費用快速結算，探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也強調，要支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用，并探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

深化醫(yī)險合作，拓展高品質醫(yī)療服務可及性

太平洋健康險持續(xù)深化與優(yōu)質醫(yī)療機構的合作，積極探索“線上+線下”高品質醫(yī)療服務的創(chuàng)新模式，提升醫(yī)療服務的可及性與便利性。借助“太平洋保險 e企福”小程序，患者能夠輕松完成從保險權益查詢、瑞金醫(yī)院國際醫(yī)療互聯網門診預約，到診后直付理賠的全流程操作。就診數據實時同步，理賠周期大幅縮短至即日結算，這種創(chuàng)新模式不僅優(yōu)化了醫(yī)療服務流程，還為患者提供了更便捷、高效、透明的理賠服務。

在與瑞金醫(yī)院的既往合作中，太平洋健康險已開通了線下直付就醫(yī)服務，并有現場駐院代表為患者提供就醫(yī)指導及直付理賠協(xié)助。此外，太平洋健康險也是首批與瑞金醫(yī)院普通部打通商保直付的商業(yè)保險公司，在與優(yōu)質公立醫(yī)院對接方面先行先試。此次合作進一步拓展了直付理賠的應用場景，為國際醫(yī)療的線上問診提供了創(chuàng)新支付解決方案，開創(chuàng)了三甲醫(yī)院國際醫(yī)療部與健康險深度合作的先例，為商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用提供了新的實踐范例。

科技賦能金融，驅動理賠風控智能智核

太平洋健康險深入貫徹中央金融工作會議精神，積極踐行金融“五篇大文章”，以“科技+金融”為核心理念，加速推動醫(yī)療健康保障體系的創(chuàng)新升級。通過大數據、云計算、人工智能等前沿技術，構筑理賠“智能內核”，實現了醫(yī)保與商保的無縫對接與同步結算。

從理賠風控的角度來看，數據直連極大優(yōu)化了傳統(tǒng)理賠模式。即日數據同步和智能風控系統(tǒng)能夠精準識別理賠風險，降低欺詐風險，提升理賠效率和準確性。此外，通過與優(yōu)質公立醫(yī)院的深度合作，太平洋健康險進一步完善了醫(yī)療費用的全流程管控，可以更精準監(jiān)測合理且必要的醫(yī)療費用，為多層次醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支持。

太平洋健康險相關負責人表示：“此次合作不僅是保險科技的場景落地，更是健康生態(tài)的重構。我們從‘事后理賠’轉向‘全程健康陪伴’，致力于為客戶提供更加全面、貼心的“支付+醫(yī)療健康”綜合服務。通過數據直連和醫(yī)療生態(tài)融合，太平洋健康險不僅提升了理賠效率，更通過全程參與客戶的健康管理，實現了從疾病預防到康復護理的全病程管理。”

瑞金醫(yī)院相關負責人也對此次合作給予了高度評價：“公立醫(yī)院國際醫(yī)療服務不應局限于高端市場，更要成為醫(yī)療服務創(chuàng)新的試驗田。與商保的數據聯通，為國際醫(yī)療服務融合了支付端解決方案，可以讓更多患者更好地享受到高質量的醫(yī)療服務。”

未來，太平洋健康險將繼續(xù)攜手更多合作伙伴，推動科技金融與商保深度融合，為客戶提供更加優(yōu)質、高效的健康保障服務，助力健康中國戰(zhàn)略的全面實施。