引言：人民健康需要全社會(huì)共同關(guān)注，專業(yè)健康險(xiǎn)公司是重要?jiǎng)?chuàng)新力量之一。如何實(shí)現(xiàn)服務(wù)人民健康的使命？近年來(lái)，太平洋健康險(xiǎn)有頗多創(chuàng)新舉措。2022年，推出20年保證續(xù)保“藍(lán)醫(yī)保”長(zhǎng)期住院醫(yī)療險(xiǎn)。在剛剛過(guò)去的第七屆進(jìn)博會(huì)上，“藍(lán)醫(yī)保”再次升級(jí)，首次不限疾病全面放開(kāi)外購(gòu)藥械；首次覆蓋線上線下門(mén)急診責(zé)任，打通12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商保”理賠直付。在企業(yè)用戶端首推“醫(yī)賠通”，成為每位員工的就醫(yī)幫手、理賠助手。2024年10月，太平洋健康險(xiǎn)與華西醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法項(xiàng)目”順利通過(guò)專家論證，這是國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)療級(jí)別的帶病人群保障醫(yī)療方案。這一系列帶有首創(chuàng)特點(diǎn)的動(dòng)作，持續(xù)成為行業(yè)熱點(diǎn)。

中央金融工作會(huì)議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為保險(xiǎn)業(yè)支持經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。保險(xiǎn)業(yè)要充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器功能，在服務(wù)中國(guó)式現(xiàn)代化中發(fā)揮好行業(yè)價(jià)值和社會(huì)責(zé)任，積極踐行保險(xiǎn)的政治性、人民性。

商保發(fā)展大勢(shì)已成

從國(guó)家戰(zhàn)略看，“健康中國(guó)”正在深入推進(jìn)，黨的二十大報(bào)告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”。“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

從行業(yè)政策看，今年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍”，“推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合”，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互”，“鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)產(chǎn)品”。地方政府也愈加關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的積極作用，北京、上海、廣州等多地已有相關(guān)政策出臺(tái)。

從醫(yī)保改革看，國(guó)家醫(yī)保主管部門(mén)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。隨著醫(yī)保支付改革的深入，商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療支付體系中的作用將進(jìn)一步凸顯，特別是滿足多元化醫(yī)療需求的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療有望迎來(lái)新機(jī)會(huì)。

從醫(yī)療行業(yè)看，醫(yī)院更加關(guān)注醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)力，我們合作的華西、瑞金等頭部三甲醫(yī)院的院方領(lǐng)導(dǎo)正在主動(dòng)推進(jìn)或親自參與商保支付創(chuàng)新，特別是在細(xì)分病種領(lǐng)域，開(kāi)發(fā)帶病人群的保障式醫(yī)療解決方案，提升患者生存質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)商保與醫(yī)療的結(jié)合。

從數(shù)據(jù)要素看，經(jīng)過(guò)四年醞釀和建設(shè)，近期醫(yī)保信息平臺(tái)與商保信息平臺(tái)成功實(shí)現(xiàn)了“總對(duì)總”對(duì)接及信息共享。保險(xiǎn)公司已能通過(guò)該平臺(tái)進(jìn)行核保、核賠的數(shù)據(jù)調(diào)用，以及快賠所需的客戶就診信息調(diào)用，未來(lái)還將實(shí)現(xiàn)定價(jià)數(shù)據(jù)的分析支持，支撐更多差異化的產(chǎn)品創(chuàng)新，商業(yè)健康險(xiǎn)將迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇。

從健康險(xiǎn)市場(chǎng)看，2024年1-9月，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為8,226億元，按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，健康險(xiǎn)市場(chǎng)或?qū)⑹状瓮黄迫f(wàn)億大關(guān)。行業(yè)已經(jīng)渡過(guò)了重疾險(xiǎn)的發(fā)展波動(dòng)期。隨著籌資能力的持續(xù)攀升，商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療支付中的話語(yǔ)權(quán)將會(huì)顯著提升。

我們?cè)絹?lái)越清晰地看到，社會(huì)各界的協(xié)同發(fā)力，集聚成新驅(qū)動(dòng)因素，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展大勢(shì)已經(jīng)形成。作為從業(yè)者，我們應(yīng)該慶幸，能夠身處這樣一個(gè)行業(yè)新周期的起點(diǎn)。作為專業(yè)健康險(xiǎn)公司，如何追趕行業(yè)發(fā)展大勢(shì)？近年來(lái)，我們已經(jīng)有了一些實(shí)踐。

民生痛點(diǎn)就是創(chuàng)新發(fā)力點(diǎn)

老齡化社會(huì)對(duì)商保提出新要求。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)看，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)。過(guò)去十年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，從2013年的3.2萬(wàn)億上升至2023年的9.1萬(wàn)億，復(fù)合增速達(dá)11.1%。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，65歲及以上老年人群的人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人口的2.7-4.8倍。當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)首次投保年齡上限通常設(shè)定在55-60歲，能夠覆蓋高齡客群的產(chǎn)品仍然匱乏。老齡人口醫(yī)療花費(fèi)大，卻沒(méi)有商業(yè)健康險(xiǎn)可買，就是民生痛點(diǎn)。為積極適應(yīng)老齡化社會(huì)的發(fā)展要求，太平洋健康險(xiǎn)與太保壽險(xiǎn)合作，推出中老年人群專屬的醫(yī)療險(xiǎn)“家安芯”，將首次投保年齡突破至72周歲。經(jīng)過(guò)一年多的實(shí)踐，已成為老年客戶的兜底產(chǎn)品。

醫(yī)療自費(fèi)是商保突破的方向。2023年，用于老百姓看病就醫(yī)的直接醫(yī)療費(fèi)用總支出5.7萬(wàn)億，其中個(gè)人自付比例44%，達(dá)到2.5萬(wàn)億。從多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、有效減輕百姓自費(fèi)負(fù)擔(dān)方面判斷，商保僅存量就是一個(gè)萬(wàn)億級(jí)的市場(chǎng)。門(mén)急診自費(fèi)比例高、住院自費(fèi)絕對(duì)金額大、醫(yī)改后院外自費(fèi)購(gòu)藥增長(zhǎng)快是亟待解決的三大痛點(diǎn)。2022年我們推出保證續(xù)保20年的“藍(lán)醫(yī)保”，上市至今，受到年輕家庭客群歡迎，用戶平均年齡27歲，累計(jì)為兩百萬(wàn)用戶提供醫(yī)療保障。短短兩年內(nèi)，經(jīng)歷了兩次大的迭代升級(jí)，以及幾十次的優(yōu)化。在剛剛過(guò)去的進(jìn)博會(huì)上，“藍(lán)醫(yī)保”迎來(lái)了第三次重磅升級(jí)，新增線上線下門(mén)急診，成為行業(yè)首款不限疾病全面放開(kāi)外購(gòu)藥械的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，在服務(wù)方面，還首次打通12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商保”理賠直付，全力降低用戶醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

帶病人群商保覆蓋缺失。帶病人群總量龐大，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)肺結(jié)節(jié)患病人群預(yù)計(jì)已超3億人，每年新增肺癌患者超百萬(wàn)；超過(guò)50%女性存在乳腺異常，每年新增乳腺癌患者超30萬(wàn)人。此前，此類人群的商業(yè)健康險(xiǎn)主要由企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、“惠民保”等覆蓋，真正受益的人數(shù)較少。四年前我們開(kāi)始試點(diǎn)，針對(duì)乳腺疾病人群推出定制產(chǎn)品“粉紅系列”，通過(guò)“保險(xiǎn)保障+健康干預(yù)”保障女性健康。近期，我們與華西醫(yī)院聯(lián)合打造行業(yè)首創(chuàng)的“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法”，以“兩升兩降”為目標(biāo)，即提升早期肺癌診斷率、提升生存率與生活質(zhì)量、降低過(guò)度診療率、降低死亡率與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該項(xiàng)目將人工智能、數(shù)字技術(shù)與醫(yī)學(xué)深度融合，構(gòu)建AI智慧醫(yī)生模型與保障體系，為肺結(jié)節(jié)患者提供全疾病周期的疾病干預(yù)與精準(zhǔn)保險(xiǎn)保障，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)向“帶病體”人群延伸，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。

籌資能力的強(qiáng)弱是商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中話語(yǔ)權(quán)大小的根本，我們只有緊盯民生需求，以專業(yè)創(chuàng)造價(jià)值，才能真正增強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)的籌資能力。作為專業(yè)的健康險(xiǎn)公司，要更積極地發(fā)揮首創(chuàng)精神，逐一破解民生痛點(diǎn)，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。

服務(wù)增量就是風(fēng)險(xiǎn)減量

守護(hù)用戶健康就是健康險(xiǎn)的商業(yè)模式。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，健康險(xiǎn)是個(gè)高賠付率險(xiǎn)種，保險(xiǎn)用戶的健康生存與控制賠付率正相關(guān)。健康促進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)的作用顯而易見(jiàn)，只有把服務(wù)生態(tài)和內(nèi)容做實(shí)做優(yōu)，才能守護(hù)用戶健康，用戶健康生存時(shí)間越久，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益越好，全社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)越低。為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，專業(yè)健康險(xiǎn)公司才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)要做實(shí)服務(wù)的密度和深度。從2019年《健康保險(xiǎn)管理辦法》，到近期保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”，“健康保險(xiǎn)與健康管理的深度融合”始終是行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的代名詞。 如何管控用戶疾病風(fēng)險(xiǎn)，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療？如何讓用戶患病后不焦慮、不過(guò)度治療、不復(fù)發(fā)？健康險(xiǎn)不僅是財(cái)務(wù)補(bǔ)償，更應(yīng)包括健康服務(wù)的內(nèi)涵。我們往往使用保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度來(lái)衡量保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，而健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)更要追求服務(wù)的密度和深度。什么是“服務(wù)的密度和深度”？衡量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是健康服務(wù)用戶占保險(xiǎn)客戶的比重以及健康服務(wù)成本占健康保險(xiǎn)收入的比重。

服務(wù)工具是解決客戶服務(wù)需求的必要條件。對(duì)于廣大人民群眾來(lái)說(shuō)，看病難、看病貴是普遍面臨的問(wèn)題；面對(duì)健康險(xiǎn)理賠，用戶更加需要專業(yè)支持。如何用一個(gè)工具來(lái)滿足千百萬(wàn)個(gè)體用戶的需求？我們剛剛發(fā)布了業(yè)內(nèi)首個(gè)醫(yī)療和理賠一體化工具“醫(yī)賠通”，以家庭醫(yī)生為基石，串聯(lián)起就醫(yī)和理賠的全流程，解決“好醫(yī)、好藥、好服務(wù)”的用戶訴求，讓更多用戶享受優(yōu)選醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的便利。截至目前，太平洋健康險(xiǎn)在中國(guó)內(nèi)地的直付醫(yī)療機(jī)構(gòu)已突破1,200家，步入行業(yè)第一梯隊(duì)。“醫(yī)賠通”既是就醫(yī)幫手，幫助重構(gòu)用戶就醫(yī)行為，同時(shí)也是理賠助手，把理賠的繁瑣從用戶端轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司。一個(gè)“醫(yī)賠通”工具，切實(shí)有效解決了無(wú)數(shù)用戶需求。

健康服務(wù)要圍繞用戶全生命周期。從呱呱墜地到有尊嚴(yán)地老去，人在不同生命階段對(duì)健康醫(yī)療服務(wù)的需求是不斷變化的。專業(yè)健康險(xiǎn)公司要持續(xù)強(qiáng)化與醫(yī)院、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方的深度融合，通過(guò)自建與合作，形成用戶全生命周期的解決方案。太平洋健康險(xiǎn)依托集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，已初步構(gòu)建線上線下相結(jié)合的體檢、醫(yī)療、藥品、護(hù)工、康復(fù)等服務(wù)生態(tài)。“太醫(yī)管家”成為線上醫(yī)療服務(wù)入口；“源申康復(fù)”致力于提供高品質(zhì)康復(fù)服務(wù)；“百歲居”提供老年人居家安全照護(hù)；推出“青青成長(zhǎng)”，以運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，針對(duì)青少年成長(zhǎng)發(fā)育中的生理、心理等痛點(diǎn)，提供全面、系統(tǒng)的測(cè)評(píng)、訓(xùn)練和康復(fù)服務(wù)，守護(hù)青少年健康。

健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，需要耐心和堅(jiān)持。追趕行業(yè)發(fā)展大勢(shì)，不辜負(fù)社會(huì)各界的殷切期望，需要首創(chuàng)精神去探索與實(shí)干。在實(shí)踐中，要聚焦民生痛點(diǎn)，持續(xù)豐富產(chǎn)品和渠道，用商保籌資實(shí)現(xiàn)用戶財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移；要做實(shí)健康醫(yī)療服務(wù)，用服務(wù)增量實(shí)現(xiàn)用戶健康風(fēng)險(xiǎn)減量。這才是健康險(xiǎn)公司的“長(zhǎng)期主義”。