醫療保險政策如何解讀
第一部分：城鎮職工醫療保險
1.哪些人應當參加城鎮職工醫療保險?
凡具有鎮寧自治縣行政區域內的所有城鎮機關、事業單位、企業單位、個體私營企業(以下簡稱“用人單位”)及其職工，都應當參加城鎮職工醫療保險。其中職工是指用人單位在職人員和退休人員，不分農業戶籍和非農業戶籍。
2.如何申報辦理參保手續?
用人單位應當自成立之日起三十日內憑營業執照或成立文件、登記證書或單位印章、職工花名冊及其職工身份證復印件，向我縣社會保險事業局申請辦理社會保險登記，繳納城鎮職工醫療保險費。
3.城鎮職工醫療保險年度是指哪段時間?
城鎮職工醫療保險年度是指從當年7月1日至次年6月30日。
4.城鎮職工醫療保險參保繳費標準如何確定?
醫療保險費包括基本醫療保險費和大額醫療保險費或公務員醫療補助費，其標準是實行全市統一費率，具體如下：
(1)用人單位應當按月繳納基本醫療保險費，繳費比例為8.5%，其中用人單位按縣社保局年度核定本單位所有在職人員工資總額的6.5%繳納;在職人員按縣社保局年度核定本人工資額的2%繳納，由用人單位代扣代繳;退休人員個人不繳費，但每年度須核定本人工資總額。
(2)用人單位除公務員(含參公人員)外，所有職工都應當繳納大額醫療保險費，標準為每人每年60元，其中單位繳納36元，個人繳納24元。
(3)全體行政機關公務員和參照公務法管理的機關(單位)應當按月為公務員(含參公人員)繳納公務員醫療補助費，標準為當年度核定用人單位所有在職公務員工資額4.6%，由單位全額繳納。
5.如何繳納城鎮職工醫療保險費?
城鎮職工醫療保險費不得減免，用人單位應當按時繳納單位和個人應當繳納的醫療保險費。
(1)基本醫療保險和公務員醫療補助費：用人單位經辦人員須在每月5日前，到縣社保局服務大廳核定本單位當月基本醫療保險和公務員醫療補助費金額后，持縣社保局出具《社會保險核繳通知單》到指定銀行繳納基本醫療保險費、公務員醫療補助費。用人單位經辦人員繳納基本醫療保險費、公務員醫療補助費后，須在當月10日前憑指定銀行進賬單到縣社保局二樓服務大廳開具貴州省社會保險基金專用收據。
用人單位職工享受基本醫療保險待遇和公務員醫療補助時間，是從用人單位繳費時間開始計算。用人單位繳費時間是縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據時間。若用人單位在規定時間內不到縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據，致職工不能享受住院報銷、劃個人賬戶、公務員基金二次報銷補助等待遇的，用人單位負責由此造成的一切后果。
(2)大額醫療保險費：用人單位必須在每年6月30日前繳清下年度大額醫療保險費。若用人單位未在規定的時間內繳納，致使年度內參保人員超過基本醫療保險最高支付限額(80000元)的醫療費用不能報銷的，參保單位負責由此造成的一切后果。
6.用人單位職工什么時侯開始享受城鎮職工醫療保險待遇?
用人單位向縣社保局按時足額繳納用人單位和職工應繳納的醫療保險費后，其職工從用人單位足額繳納醫療保險費的次月起按規定享受醫療保險待遇。
7.用人單位職工什么時侯發生的住院醫療費用才能納入醫療保險基金支付?
職工入院時間須在用人單位向縣社保局足額繳納用人單位和職工應繳納的醫療保險費后的次月，發生的醫療費用醫療保險基金才能支付。
8.單位是否按時足額繳納城鎮職工醫療保險費以什么為憑證?
以縣社保局開具的貴州省社會保險基金專用收據為憑證。
9.城鎮職工醫療保險待遇包括哪些?
醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和大額醫療保險待遇/公務員醫療補助。
(1)基本醫療保險待遇：主要包括基本醫療保險基金為職工建立的個人賬戶和基本醫療保險統籌基金支付職工住院醫療費用、特殊門診費、特殊慢性病門診補助。
(2)大額醫療保險待遇：指大額醫療保險基金支付非公務員超過基本醫療保險最高支付限額的符合規定的醫療費用。
(3)公務員醫療補助待遇：指公務員醫療補助基金支付公務員超過基本醫療保險最高支付限額的符合規定的醫療費用、公務員住院二次補助、按規定劃入公務員基本醫療保險個人賬戶的資金。
10.城鎮職工基本醫療保險基金包括哪些資金?
基本醫療保險基金包括職工個人賬戶資金和基本醫療保險統籌資金。
11.什么是城鎮職工基本醫療保險統籌基金?
基本醫療保險統籌基金是指鎮寧自治縣行政區域內參加醫療保險的用人單位，單位應繳納的基本醫療保險費劃入職工個人賬戶后的余額。
12.什么是城鎮職工醫療保險個人賬戶?
職工醫療保險個人賬戶是指醫療保險基金為參保職工建立一個用于支付職工在參保統籌區域的定點醫院、定點零售藥店所發生的符合有關規定的門診醫療費和藥費的個人儲存賬戶。
13.城鎮職工醫療保險個人賬戶資金使用，政策上有何規定?
職工個人賬戶的資金歸個人所有，它主要用于職工在定點醫療機構或零售藥店就醫購藥的符合政策規定的醫藥費用或用于職工住院應由個人負擔符合規定的醫療費用。若職工在定點醫院、定點零售藥店就醫購藥時，所發生的符合有關規定的門診醫療費和藥費超過其個人賬戶資金，超出的醫療費用由職工自己承擔;若職工死亡后，其個人賬戶有余額，可依法繼承。
14.職工醫療保險個人賬戶包括哪些資金?
職工醫療保險個人賬戶包括：
(1)職工個人應繳納的基本醫療保險費;
(2)基本醫療保險統籌基金按規定劃入參保人員個人賬戶的資金;
(3)個人賬戶存儲額的利息;
(4)依法納入個人賬戶的其他資金。
15.城鎮職工基本醫療保險統籌基金按什么比例劃入參保職工個人賬戶?
(1)35周歲(含35周歲)以下的在職人員，按本人核定工資總額的3.3%劃入;
(2)35周歲至45周歲(含45周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.5%劃入;
(3)45周歲至55周歲(含55周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入%;
(4)55周歲以上的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入;
(5)退休人員，按本人核定工資總額的4%劃入。
16.什么是城鎮職工基本醫療保險統籌基金“起付線”?
基本醫療保險統籌基金的起付線是指在統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的住院醫療費用額度，也就是通常所說的進入基本醫療保險統籌基金支付的“門檻”。起付線以下的住院醫療費由參保人員個人負擔。
17.什么是醫療保險定點醫院?
醫療保險定點醫院是指經衛生行政部門批準取得醫療機構執業許可，并經安順市人社行政部門審查批準，與本市各縣區醫保經辦機構簽訂醫療保險定點服務協議的醫院。全市所有定點醫院大門顯眼處均懸掛有城鎮居民定點醫療機構牌。
18.城鎮職工基本醫療保險統籌基金“起付線”標準是多少?
目前，在一個結算年度內，基本醫療保險統籌基金“起付線”標準為：
(1)在統籌區域內定點醫院住院的，一級綜合性醫療機構(含一級以下，下同)100元，二級綜合性醫療機構300元、二級專科250元，三級綜合性醫療機構500元。
(2)異地安置人員統籌基金起付線標準按在統籌區域內定點醫院住院的標準執行。
(3)轉外就醫(轉往省內、省外)的，統籌基金起付線標準為：三級醫院800元，專科醫院600元，二級醫院500元。
在一個結算年度內第一次住院的起付標準按照上述標準執行，第二次住院減半，從第三次住院開始不設住院起付標準。
19.什么是城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額(簡稱“封頂線”)?
基本醫療保險統籌基金的封頂線就是指統籌基金所能支付的最高額度，即“上限”。
20.城鎮職工基本醫療保險統籌基金“封頂線”標準是多少?
目前，在一個結算年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為80000元。
21.參保人員住院期間使用基本醫療保險“乙類藥品目錄”藥品時，城鎮職工醫療保險基金如何支付?
參保人員住院期間使用基本醫療保險“乙類藥品目錄”藥品的費用，先由個人自付10%后，再按基本醫療保險統籌基金規定支付。
22.參保人員住院期間使用基本醫療保險“特檢特治”項目時，城鎮職工醫療保險基金如何支付?
參保人員住院期間使用符合《貴州省基本醫療保險診療項目范圍》和《貴州省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準暫行辦法》支付部分費用項目目錄的(床位費除外)，先由個人自付10%后，再按基本醫療保險統籌基金規定支付。
23.參保人員住院床位費城鎮職工醫療保險統籌基金最高支付限額是多少?
參保人員發生的住院床位費實行單獨核算，對符合《貴州省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準暫行辦法》的收費規定，市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的普通住院床位費最高支付限額為14元/日，參保人員的實際床位費低于基本醫療保險床位費標準的按實際費用支付;高于基本醫療保險床位費標準的，超出部分由參保人員自付。