虛構外傷原因騙取醫保基金

案例簡介

參保人員楊某仔，自述在家從梯子上摔下受傷導致肋骨骨折。經調查核實發現首次繳費人是患者工作地的工頭，后通過實地走訪了解到患者實際是在某船廠工作時受傷，患者到船廠做船只煙囪相關工作，工作時踩空從煙囪上摔下導致受傷。

案例分析

通過向工廠詢問等方式調查并取證后，確認楊某仔是在工作期間受傷屬于工傷范疇，不屬于城鄉居民醫保統籌基金支付范圍，工傷不能由醫療保險基金支付，要由工傷保險基金支付，社會保險里的各項基金不能混合使用。《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》對工傷進行了具體規定，如果是因工受傷產生的醫療費，要按工傷保險規定認定工傷，再向工傷保險經辦機構申請工傷報銷。

風險提示

《社會保險法》規定：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，參保人以騙保為目的，違反相關規定，造成醫保基金損失的，將由醫療保障行政部門責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。除此外，還將對實施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

來源自太平洋保險-PC官網