【以案說險】工傷騙取醫(yī)保報銷

【案例簡介】

2021年4月19日晚上，某公司到貨后讓醫(yī)保參保人員林先生與工人吳先生幫忙卸貨（平時有到貨基本都是叫他們過來卸，是臨時雇傭關系），卸貨過程中貨物砸到林先生，導致林先生受傷。事故后林先生送醫(yī)治療，期間共產生醫(yī)療費合計20457.59元，出院后通過醫(yī)保統籌支付報銷8133.79元。

后醫(yī)保中心接到舉報稱事故發(fā)生后某公司已為參保人林先生墊付醫(yī)療費，且出院后仍結算報銷，屬于騙保行為。然而該公司負責人因各種原因擔心影響公司正常運行，拒絕做相關筆錄證明，導致調查陷入困境。

2021年06月24日，醫(yī)保中心調查人員前往事發(fā)公司與負責人黃先生面談告知關于林先生因工傷騙取醫(yī)保報銷的問題，在溝通過程中，黃先生表示已知曉醫(yī)保政策及騙保所應承擔的法律責任，已當場將醫(yī)保統籌基金支付金額轉回醫(yī)保賬戶。

【消費提示】

根據居民基本醫(yī)療保障市級統籌實施辦法第二十三條：

屬下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統籌基金支付范圍：

（一）應當由工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的，打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）自殺、自殘、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術、氣功、保健、康復（部分已納入除外）等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的；

（七）因重大疫情、災情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費，由市人民政府統籌研究解決；

（八）其他不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用。

該案林先生系工傷，應由工傷保險基金支付（若有參加工傷保險）或由責任人負擔。

來源自太平洋保險-PC官網