【以案說險】工傷騙取醫保報銷

【案例簡介】

2021年4月19日晚上，某公司到貨后讓醫保參保人員林先生與工人吳先生幫忙卸貨（平時有到貨基本都是叫他們過來卸，是臨時雇傭關系），卸貨過程中貨物砸到林先生，導致林先生受傷。事故后林先生送醫治療，期間共產生醫療費合計20457.59元，出院后通過醫保統籌支付報銷8133.79元。

后醫保中心接到舉報稱事故發生后某公司已為參保人林先生墊付醫療費，且出院后仍結算報銷，屬于騙保行為。然而該公司負責人因各種原因擔心影響公司正常運行，拒絕做相關筆錄證明，導致調查陷入困境。

2021年06月24日，醫保中心調查人員前往事發公司與負責人黃先生面談告知關于林先生因工傷騙取醫保報銷的問題，在溝通過程中，黃先生表示已知曉醫保政策及騙保所應承擔的法律責任，已當場將醫保統籌基金支付金額轉回醫保賬戶。

【消費提示】

根據居民基本醫療保障市級統籌實施辦法第二十三條：

屬下列情形之一的，不納入城鄉居民醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）應當由工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的，打架斗毆、交通事故、醫療事故；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）自殺、自殘、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪所發生的醫療費用；

（五）鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術、氣功、保健、康復（部分已納入除外）等發生的醫療費用；

（六）在境外（含港澳臺地區）就醫的；

（七）因重大疫情、災情和爆發性、流行性傳染疾病以及自然災害等突發公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費，由市人民政府統籌研究解決；

（八）其他不屬于醫保基金支付范圍的醫療費用。

該案林先生系工傷，應由工傷保險基金支付（若有參加工傷保險）或由責任人負擔。

來源自太平洋保險-PC官網