【以案說險】工傷騙取醫(yī)保報銷

【案例簡介】

2021年4月19日晚上，某公司到貨后讓醫(yī)保參保人員林先生與工人吳先生幫忙卸貨（平時有到貨基本都是叫他們過來卸，是臨時雇傭關(guān)系），卸貨過程中貨物砸到林先生，導(dǎo)致林先生受傷。事故后林先生送醫(yī)治療，期間共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)合計20457.59元，出院后通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付報銷8133.79元。

后醫(yī)保中心接到舉報稱事故發(fā)生后某公司已為參保人林先生墊付醫(yī)療費(fèi)，且出院后仍結(jié)算報銷，屬于騙保行為。然而該公司負(fù)責(zé)人因各種原因擔(dān)心影響公司正常運(yùn)行，拒絕做相關(guān)筆錄證明，導(dǎo)致調(diào)查陷入困境。

2021年06月24日，醫(yī)保中心調(diào)查人員前往事發(fā)公司與負(fù)責(zé)人黃先生面談告知關(guān)于林先生因工傷騙取醫(yī)保報銷的問題，在溝通過程中，黃先生表示已知曉醫(yī)保政策及騙保所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，已當(dāng)場將醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額轉(zhuǎn)回醫(yī)保賬戶。

【消費(fèi)提示】

根據(jù)居民基本醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法第二十三條：

屬下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）自殺、自殘、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、保健、康復(fù)（部分已納入除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的；

（七）因重大疫情、災(zāi)情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災(zāi)害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)，由市人民政府統(tǒng)籌研究解決；

（八）其他不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

該案林先生系工傷，應(yīng)由工傷保險基金支付（若有參加工傷保險）或由責(zé)任人負(fù)擔(dān)。

來源自太平洋保險-PC官網(wǎng)