無論是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，我們購買的初衷就是在生病時能夠得到相應(yīng)的保障來減輕高額醫(yī)療費用的負擔(dān)。但是一些人在投保此類保險時過于理想化，認為既然我出錢買了保險，憑什么不能獲得理賠。這是因為在醫(yī)保中有一些除外責(zé)任，并不是保險公司和醫(yī)療機構(gòu)在推卸責(zé)任。
一、商業(yè)醫(yī)療保險
商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。此類醫(yī)療保險由保險公司運營，具有盈利性質(zhì)。消費者交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。
1、既往癥
在商業(yè)醫(yī)療保險中，有一大類情況被列入除外責(zé)任，那就是既往癥。什么是既往癥呢?既往癥是指在投保前已在醫(yī)院確診的某種疾病。投保商業(yè)醫(yī)療保險之前，投保人要如實告知病史，保險公司會根據(jù)投保人的情況做出承保、拒保、除外責(zé)任和加費幾種處理。其中，除外責(zé)任的處理就是指被保險人在投保之前已患有某種疾病，保險公司經(jīng)審核決定將該疾病及由該疾病可能引發(fā)的相關(guān)疾病加入除外責(zé)任。
2、“非疾病”
俗話說“牙疼不是病，疼起來真要命”。在商業(yè)醫(yī)療保險中，牙疼確實不算病，治療牙齒的醫(yī)療費不屬于商業(yè)醫(yī)療保險的承保范圍。類似的“非疾病”有視力矯正及一些預(yù)防性手術(shù)。再者，與妊娠相關(guān)的，包括產(chǎn)前產(chǎn)后檢查，流產(chǎn)墮胎等都屬于商業(yè)醫(yī)療保險的除外責(zé)任。
3、連續(xù)投保五年內(nèi)核保標準不變
這種情況是指被保險人在保險期間內(nèi)首次患病，可以得到保險公司賠付。從第一年投保算起的五年內(nèi)，均能得到賠付。但超過五個年度，保險公司會進行重新核保，審核過后可能會將該疾病列為除外責(zé)任。
二、社會醫(yī)療保險
社會醫(yī)療保險是一種由政府承辦，向保障范圍內(nèi)的勞動者提供醫(yī)療保障。一般來說，我國公民均有這種醫(yī)療保險。不過社會醫(yī)療保險也不是所有情況都能報銷的。以下情況不能保險：
1、未按規(guī)定期限繳費或繳費不足的;
2、因交通肇事、醫(yī)療事故或由第三方責(zé)任人造成傷害的;
3、因本人吸毒、打架斗毆、違法等造成傷害的;
4、因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的;
5、在境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的;
6、應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險基金中支付的;
7、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
8、國家、省政府有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項目及費用。